BEITRITTSERKLÄRUNG zur JAZZINITIATIVE MAINZ e.V. (JIM)


_______________________________________________________________
Vorname - Name

_______________________________________________________________
Straße, Nr.

_______________________________________________________________
PLZ - Wohnort

_______________________________________________________________
Tel. - Fax

__________________@__________________ http://www._______________________
Email - website

_______________________________________________________________
Beruf - wenn Musiker welches Instrument

Um Ihnen und uns die lästige Angelegenheit mit der Beitragszahlung zu erleichtern, bitten wir Sie um die folgenden Angaben zur Einzugsermächtigung.
Hiermit ermächtige ich JIM widerruflich den von mir zu entrichtenden Mitgliedsbeitrag in Höhe von jährlich
_____ Euro 40.-   _____ Euro 30.- (für Schüler, Studenten, Arbeitslose etc.)
_____ Euro _______.-    (bitte ankreuzen bzw. ausfüllen)
durch Lastschrift von meinem Konto abzubuchen (Der Einzug erfolgt ca. Mitte Februar). Wenn mein Konto die erforderliche Deckung nicht aufweist, besteht seitens des kontoführenden Kreditinstituts keine Verpflichtung zur Einlösung. Hinweis: Der Mitgliedsbeitrag zur JIM e.V. ist steuerlich absetzbar (Einkommensteuererklärung, => Sonderausgaben, Zeile 87).

Kto.-Nr.: __________________________  BLZ: _________________________

Bank: ____________________________________________

_______________________________________________________________
Ort, Datum				Unterschrift

contact:
JIM e.V. c/o Dr. Jörg Heuser
Georg-Büchner-Str. 15   55129 Mainz
Tel./Fax: 06131-508716, mobil: 0175-5559320
http://www.jim.de.gg
Email: jazzinimainz@web.de
Bankverbindung der JIM e.V.:
Sparkasse Mainz (BLZ 550 501 20)  Kto.-Nr.: 2832